C I R U G Í A L A P A R O S C O P I C A |
LA CIRUGÍA DE MINIMA INVASIÓN EN EL SIGLO XXI La última década del siglo XX será recordada por muchos aspectos pero el desarrollo de la CIRUGIA LAPAROSCOPICA será
considerada como uno de los avances más impresionantes de la historia
de la Cirugía comparable con el desarrollo de los antibióticos o de las
técnicas anestésicas.
Es común escuchar como la gente asocia frecuentemente la CIRUGIA LAPAROSCOPICA con rayos láser o como un procedimiento de cirugía plástica. Nada más apartado de la realidad.
La CIRUGIA LAPAROSCOPICA se desarrolló básicamente para disminuir o
eliminar las consecuencias negativas de la cirugía tradicional. La
cirugía tradicional abierta en su intento curativo deja un sin número
de secuelas, algunas de las cuales pueden atormentar al paciente años
después.
Para mencionar solo algunas de esas secuelas tenemos:
- La HERIDA
con sus consecuencias: Dolor, Incapacidad, Cicatriz poco estética,
Infecciones, rechazo de suturas (granulomas), Hernias incicionales cuya
corrección puede requerir mallas.
- ADHERENCIAS
con sus consecuencias: Obstrucción intestinal (esta es la causa mas
frecuente en el adulto), Infertilidad, Síndrome doloroso abdominal o
pélvico crónico.
- SINDROME DE RESPUESTA AL STRESS
Se ha visto que después de la cirugía abierta el cuerpo reacciona con
liberación de hormonas que llamamos de stress y que sirven para
defenderse de lo que el cuerpo interpreta como un trauma en su contra.
Esta reacción no se observa o es muy leve la CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
- CAMBIOS EN LA FUNCION PULMONAR
Son observados después de cirugía abierta especialmente posterior a la
extracción de la vesícula y estos cambios se observan aun días después
de la cirugía. No se observan después de la CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
Así la razón básica del desarrollo de la CIRUGIA LAPAROSCOPICA es tratar de eliminar todas esta lacras de la cirugía abierta.
Sólo hasta hace 12 años tuvimos suficiente desarrollo tecnológico en
cuanto a cámaras en miniatura, monitores, sistemas adecuados de lentes
insufladores, fuentes de coagulación y corte seguro, instrumentos, etc.
Todo esto nos permitió dar este salto.
Las cirugías actualmente aceptadas por los grupos y sociedades
laparoscopicas en el mundo y cuya aplicación han traído enorme
beneficio al paciente gracias al concepto de MINIMA INVASION.
- COLECISTECTOMIA:
o extracción de la vesícula enferma. Fue la primera técnica quirúrgica
laparoscopica en cirugía general. Es el ESTANDAR DE ORO de la operación
de vesícula, la técnica abierta NO debería realizarse sino
excepcionalmente ya que esta plenamente demostrado que produce mas
morbilidad (problemas anteriormente descritos) e incapacidad y dolor a
los pacientes.
- DIAGNOSTICA:
Es una de los principales usos de la laparoscopia en pacientes con
dolor abdominal de causa desconocida, o para evaluar y tomar biopsias
de hígado o evaluar la extensión de ciertos tumores, etc.
- REFLUJO GASTROESOFASICO:
Es uno de los ejemplos de cómo la cirugía laparoscopica ha cambiado el
manejo de los pacientes. Hace solo unos años operábamos pacientes con
hernia hiatal y reflujo como último recurso, esto debido a que la
cirugía abierta era muy dolorosa, incapacitante y con muchas secuelas.
Hoy los pacientes se intervienen tempranamente con una cirugía
prácticamente indolora y con un día de hospitalización evitando
tratamientos médicos costosos, prolongados y con restricciones que
alteran la calidad de vida. Los pacientes usualmente expresan cómo la
cirugía les cambia la vida.
- APENDICECTOMIA:
Es útil intervenir los pacientes por laparoscopia cuando el diagnóstico
es dudoso, evitando grandes incisiones. También en pacientes obeso, en
aquellos que necesitan regresar rápido a sus labores y en casos de
peritonitis, en los cuales la cirugía abierta tiene que utilizar una
herida grande.
- HERNIA INGUINAL:
El reparo laparoscópico de hernias inguinales ha demostrado ser el
menos doloroso, con una resuperación sorprendente. Muchos de nuestros
pacientes regresan a sus labores el día siguiente al procedimiento e
incluso hacen actividades físicas la misma semana. En especial se
indica en las hernias bilaterales y recurrentes.
- HERNIA INCISIONAL: (Eventración):
La técnica laparoscópica repara el defecto con mallas especiales, se
evitan grandes incisiones. Se resuelven las adherencias de la anterior
cirugía. Se evita el uso de drenes y la recuperación es rápida. En
estudios recientes se muestra la menor recurrencia de esta hernia
cuando se hace por laparoscopia
- OBESIDAD MORBIDA:
La técnica laparoscópica de la banda gástrica y del by pass gástrico se
realizan hoy por laparoscopia disminuyendo notoriamente los problemas
de intervenir en forma abierta estos pacientes con sobrepeso
importante.
- ESPLENECTOMIA:
La extracción de bazo por video laparoscopia rápidamente se ha
convertido en el estándar para aquellas enfermedades hematológicas que
requieren su remoción. Parece mágico ver como esta cirugía que
implicaba una gran incisión, poco atractiva y dolorosa situada debajo
de las costillas izquierdas, se realiza hoy sin dolor y con cicatrices
casi invisibles.
- RESECCIONES DEL COLON: Poco a poco las técnicas laparoscopicas han ido remplazando a las abiertas con las ventajas ya referidas.
- GINECOLOGICAS:
Estas fueron pioneras en laparoscopia, hoy en día la mayoría de
procedimientos se pueden realizar por esta técnica incluida la
histerectomía, quistes de ovario, tratamiento de la infertilidad, la
incontinencia urinaria, etc.
- OTROS:
Muchos otros procedimientos se realizan hoy por Laparoscopia como la
Acalasia, la Ulcera perforada, las Resecciones gástricas, la Resección
radical de próstata, algunos casos de hernia discal de columna,
extracción de vena safena, etc.
La cirugía con fines diagnósticos, la extracción de la vesícula y la apendicectomía se consideran procedimientos laparoscopicos BÁSICOS , todos los demás son considerados AVANZADOS pues requieren destrezas especiales como uso de las dos manos, técnicas de anudado, etc.
LAS SIGUIENTES SON PREGUNTAS FRECUENTES DE PACIENTES: |
ES UNA TECNICA SEGURA?
Es una técnica muy segura y con menos morbilidad que la contraparte
abierta, siempre que el centro en donde se realice el procedimiento
esté bien dotado y el cirujano tenga entrenamiento en cirugía
laparoscopica
ES UNA TECNICA MUY COSTOSA?
NO, a pesar de que el costo directo sea lago más alto, el costo final
incluido: Incapacidad, hospitalización mas corta y sobre todo
disminución de problemas de riesgo a largo plazo, resulta (en la
mayoría de los estudios publicados) como más económica.
USA RAYOS LASER?
Prácticamente el uso del láser en laparoscopia desapareció por no tener ninguna ventaja.
ES NECESARIO VIAJAR AL EXTERIOR PARA REALIZAR ESTOS PROCEDIMIENTOS?
Sorprendentemente lo contrario es cierto, la ciudad de Barranquilla
posee uno de los centros más avanzados en el contexto nacional y
mundial para la realización de estas cirugías.
OCURREN COMPLICACIONES EN ESTA CIRUGIA?
Si, no hay cirugía exenta de complicaciones. Muchas veces cuando ocurre
una complicación se tiende a culpar al método con exageración, esto se
debe a que en general nos acostumbramos a complicaciones de la cirugía
abierta, pero no esperamos ninguna en la cirugía laparoscópica.
UNIDAD DE LAPAROSCOPIA DE LA CLINICA BAUTISTA
Sus salas de cirugía son de uso exclusivo de cirugía laparoscópica. Su
diseño fue realizado por Norteamericanos para procedimientos de corazón
abierto. Cuenta con dos torres completas de cirugía lo cual quiere
decir que todos los componentes que se utilizan están duplicados en
caso de fallas.
Cuenta con los más avanzado en el mundo como fuente de cauterización el
cuales el Escalpelo armónico que funciona con ultrasonido sin producir
calor lo cual permite cauterizar y cortar vasos con mínimo riesgo.
Transmisión de imágenes por circuito cerrado para educación médica.
Experiencia de más de 3.000 cirugías laparoscopicas, solo en el año
2.000 se realizaron más de 400 procedimientos.
Esta experiencia ha sido presentada en el ámbito nacional y
latinoamericano en los distintos eventos en que se nos ha invitado,
colocando a Barranquilla en el mapa de la cirugía nacional e
internacional.
Fundadores del club Internacional de la Hernia y en asocio con la
Universidad de Yale y Tycos Internacional fuimos escogidos como el
centro de entrenamiento para el reparo de la hernia inguinal por
laparoscopia.
Los cirujanos del grupo están comprometidos firmemente en la educación
continúa y el servicio ético a los pacientes. Solo en el año 2.000
además de numerosos eventos nacionales participó en:
- Congreso Mundial de Cirugía en Singapore.
- Congreso Latinoamericano de Quito (presentamos las experiencias con hernias)
- Congreso del Colegio Americano de Cirujanos en Chicago.
- Curso avanzado de Laparoscopía en la Universidad de Illinois.
- Curso de Cirugía para el manejo de la obesidad mórbida en Tijuana.
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¿COMO SE REALIZA LA CIRUGIA LAPAROCOPICA?
Se emplean elementos de calibre variado desde 2 hasta 10 mm, los
llamados trocares, los cuales se introducen al abdomen por punción.
La cavidad del abdomen se llena de Co2, el cual crea el espacio que
permite una visión perfecta y realizar las maniobras quirúrgicas.
Uno de los trocares se usa para introducir el laparoscopio que no es
más que un sistema de lentes que nos transmite, al estar unido a una
cámara especial, las imágenes se proyectan a un monitor o pantalla.
Los demás instrumentos para disecar, cauterizar, cortar, suturar,
separar, etc. Se pasan por el resto de trocares utilizados.
LA OBESIDAD
La
obesidad llega a ser mórbida cuando llega a un punto en que incrementa
peligrosamente la tendencia de desarrollar condiciones médicas que
ponen al paciente en riesgo de incapacidad o muerte.
Se ha
establecido estadísticamente que esto sucede si el índice de masa
corporal (IMC) que es una relación entre el peso en kilos sobre la
talla al cuadrado en centímetros es mayor de 0.4 o de 0.35 con
condiciones medicas asociadas como diabetes, hipertensión, aumento de
los lípidos en sangre, problemas articulares o de columna vertebral,
apnea del sueno, depresión, reflujo gastroesofagico, estasis venosa de
miembros inferiores etc.
Las
causas: de esta enfermedad (la obesidad mórbida se clasifica hoy en día
como enfermedad) son múltiples: genéticas, ambientales, metabólicas,
hormonales etc.
Solo en la minoría de casos se encuentra una causa
reversible como la enfermedad de cushing o hipotiroidismo severo.
Desafortunadamente
el manejo médico con dieta, cambios de los hábitos de ejercicio y
medicamentos tiene a largo plazo una falla del más del 90%. Todos los
métodos parecen funcionar a corto plazo (y por esto hay una gama de
métodos de adelgazar “exitosos” pero generalmente el paciente no solo
recupera su peso anterior si no que lo supera.
Hasta
que no haya un descubrimiento medico revolucionario La cirugía es el
único método exitoso a largo plazo en un porcentaje importante de los
pacientes.
La
cirugía esta indicada en pacientes obesos mórbidos sin problemas de
adición a drogas o alcohol, estables mentalmente y que han fracasado
con el manejo medico conservador.
Son
dos las cirugías que se ofrecen para este problema: LA BANDA GASTRICA
AJUSTABLE Y EL BY PASS GASTRICO. Hoy en dia ambas son realizadas con
métodos de mínima invasión ( Laparoscopicos) que ofrecen menos
complicaciones, menos dolor y menor tiempo de recuperación.
La
decisión de cual escoger depende de muchos factores. Es útil conocer
las diferencias de los dos procedimientos sus ventajas y desventajas.
La Unidad de Laparoscopia de la Clínica Bautista
ha sido líder por mas de una década en cirugía Laparoscopica obteniendo
por esto un reconocimiento académico nacional y latinoamericano.
Nuestra recomendación es por la BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE como un método
que reduce la capacidad gástrica con mínimas molestias para el
paciente, con buenos resultados como lo demuestran multitud de estudios
en toda Europa y en forma ajustable mediante un pequeño reservorio
colocado debajo de la piel y que permite ajustar la capacidad de
tolerar alimentos según las circunstancias de cada paciente,
fácilmente, inyectando o extrayendo liquido de este reservorio.
La cirugía funciona porque el paciente siente SACIEDAD con la ingestión
de cantidades mas reducida de alimento con lo cual no le provoca más.
Es importante que al comparar procedimientos note lo siguiente:
- No hacemos grandes incisiones evitando hernias, colecciones, infecciones y dolor e incapacidad.
- No cercenamos el estomago ni ningún otro órgano.
- No evitamos que se pueda examinar el estomago en caso de sospechar patologías como ulceras o cáncer.
- No hacemos anastomosis (uniones) entre en estomago y el intestino con riesgo potencial de fístulas.
- La cirugía se puede revertir.
Las
otras técnicas son efectivas especialmente el by-pass gástrico pero los
riesgos involucrados son mayores y la calidad de vida (vómitos
frecuentes, caída del cabello, depresión, necesidad de vitaminas de por
vida etc.) se ve afectada.
Como
todo procedimiento quirúrgico la cirugía laparoscopica para la
colocación de la banda gástrica ajustable no esta exenta de riesgos.
Estos están relacionados con migración de la banda, erosión de esta a
estomago, seromas e infecciones en el sitio del tambor (debajo de la
piel). Sin embargo estas son raras y descritas con mas frecuencia
cuando se inicio la experiencia hace casi una década.
Para servir en forma integral al paciente obeso hemos creado un grupo
multidisciplinario de especialistas que incluyen: Endocrinólogo,
cirujanos laparoscopistas, nutricionistas, psiquiatra experto en el
comportamiento y ansiedad del paciente obeso, cirujanos plásticos,
anestesiólogos, Cardiólogos, neumólogos deportologos.
La cirugía laparoscopica de la obesidad mediante la colocación de la
banda ajustable es un procedimiento efectivo y seguro para el paciente
motivado y respaldado por un grupo multidisciplinario idóneo.
MANEJO DE LAOBESIDAD MORBIDA Y SUS CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS
INTRODUCCIÓN
La Obesidad se ha convertido en un problema de
salud pública en la última década.
Varios factores han contribuido a este hecho.
La epidemia de obesidad en todo el mundo, la aceptación de la
obesidad mórbida como enfermedad per se (1), las co-morbilidades y morbimortalidad que la
acompañan y la falla del tratamiento
médico a largo plazo.
La Cirugía de Invasión mínima o laparoscópica
y la aparición de Cirugías para la Obesidad
más efectivas y menos riesgosas ha
disparado el interés en esta Cirugía y han recargado el sistema de Salud.
CLASIFICACIÓN
El Índice de Masa Corporal (IMC) es una medida
simple y efectiva para medir el grado de obesidad y es de utilidad en estudios
comparativos
Se obtiene al dividir el peso en kilogramos
sobre el cuadrado de la altura en centímetros. Este índice es el aceptado en
forma universal en la actualidad.
Hay una correlación directa entre el mayor
índice y mayor riesgo de enfermarse y de morir.
CAUSAS
La obesidad puede ser vista de una manera
simplista como un desbalance entre la ingesta y el gasto calórico. Sin embargo
en esta ecuación se involucran aspectos genéticos, ambientales, sicológicos,
endocrinológicos y metabólicos.
La gran
mayoría de pacientes (99%) no presentan una enfermedad endocrinológica o
metabólica subyacente y es poco probable
que nuestros genes hayan cambiado en las últimas décadas para explicar la
actual epidemia de obesidad.
La
fácil disposición de comida rica en carbohidratos (comida chatarra), las
mayores porciones, el sedentarismo y posiblemente el estrés juegan un papel
predominante.
OBESIDAD Y RIESGO PARA LA SALUD
La obesidad severa o mórbida se asocia
a problemas médicos que involucran a la mayor parte de órganos y
sistemas, algunos de estos problemas contribuyen a una mortalidad
temprana e incluyen la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial severa,
la falla cardíaca, la diabetes tipo II, el síndrome de hipo ventilación, la apnea del sueño, la estasis venosa y la hipercoagulabilidad
con riesgo asociado de embolia pulmonar y las infecciones necrotizantes de
tejidos blandos.(2)
Así
mismo hay riesgo aumentado de cáncer de próstata, uterino, de mama, riñón,
esófago y colon. Un estudio encontró en hombres obesos mórbidos entre los 25 y
34 años una mortalidad 12 veces mayor. (3.) Otros estudios muestran
consistentemente una mayor morbimortalidad en el obeso mórbido. (4.5.6).
Finalmente hay una serie de problemas médicos
que aunque no mortales determinan una pobre calidad de vida en estos pacientes
como son la osteoartropatía
degenerativa, la colelitiasis, el reflujo gastroesofágico, la enfermedad hepática no alcohólica, y las esteatohepatitis,
las úlceras venosas, las infecciones cutáneas, la incontinencia urinaria, la
dismenorrea, el hirsutismo, la infertilidad, y no menos importante las alteraciones psicológicas y el aislamiento y discriminación social.
MANEJO MEDICO DE LA OBESIDAD
El manejo médico de la obesidad consiste en
dieta, ejercicio, técnicas de modificación de la conducta y manejo farmacológico. Los estudios de
manejo médico de poblaciones con obesidad clase 1(leve) y 2 (moderada) muestran una pérdida promedio del 10% del
peso corporal, equivalente al 25 % del exceso de peso en el
10-40% de los pacientes. Pérdidas de
peso del 5 % pueden tener efecto benéfico en disminuir la morbilidad. La
duración de la pérdida de peso depende de la duración de la terapia y de la
intervención psicológica y farmacológica. (7) .El manejo médico es de elección en la obesidad leve y quizás
moderada. (8.) El porcentaje de recidiva
de peso a largo plazo es muy alto (95%)
en la población con obesidad severa.
La gran industria de los productos para
adelgazar y de las diversas dietas prospera en su efectividad a corto plazo.
MANEJO QUIRURGICO DE LA OBESIDAD
Un estudio
comparativo de manejo médico con dieta y ejercicio vs. Cirugía
Bariátrica en pacientes obesos mórbidos
concluyó que hay una mayor sobrevida, de 2.5 años en promedio, en los pacientes intervenidos
quirúrgicamente. (9). Dos estudios prospectivos aleatorios recientes comparan
el manejo médico vs. el quirúrgico en pacientes obesos severos. La cirugía
Bariátrica redujo significativamente el riesgo de desarrollo de patología
cardiovascular, oncológica, endocrinológica, infecciosa y psiquiátrica
comparada con los controles y una
reducción del riesgo relativo de mortalidad del 89%.(8).
Hoy en día, el único tratamiento efectivo a
largo plazo para el manejo de la obesidad mórbida y sus condiciones médicas asociadas, es la
Cirugía Bariátrica
INDICACIONES DE CIRUGÍA.
La sola presencia de obesidad, aun severa, no
es indicación de cirugía. El paciente debe ser evaluado por un grupo
multidisciplinario y este debe decidir la conducta más apropiada.
Un paciente es candidato para cirugía si está entre los 18 y 65 años (se aceptan
edades fuera de este rango en
condiciones muy especiales), presenta IMC mayor de 40 o mayor de 35 con
comorbilidades importantes asociadas a su obesidad. Que haya hecho intentos de manejo medico de su
obesidad, que conozca y esté preparado para asumir los cambios que implica la
cirugía, que tenga un riesgo quirúrgico
aceptable, que no dependa de drogas recreacionales o alcohol y que no presente
trastornos psiquiátricos mayores o bulimia. Estas son las indicaciones
incluidas dentro del Plan de Salud, dándole prioridad a los más afectados.
En un estudio de Cristou N en Annals of Surgery (2004) encontró que los costos en Salud se disminuyen un
30.5% a 5 años con la Cirugía Bariatrica.
En pacientes con obesidad moderada (IMC 30-35) con condiciones medicas o
psicosociales asociadas susceptibles de mejoría
con la perdida de peso e intentos serios de manejo médico, podrían
extenderse estas indicaciones por fuera del sistema de Salud .Nuestra
preferencia es utilizar en estos pacientes los procedimientos menos riesgosos.
Esta indicación necesita estudios a largo plazo de riesgo vs. beneficio. (7)
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
En Cirugía Bariátrica es esencial
la creación de un grupo multidisciplinario. En nuestro caso esta integrado
por los Cirujano Bariátricos, el
Internista o el Cardiólogo, la Nutricionista , el Psiquiatra y frecuentemente
el Endocrinólogo.. Este grupo no solo participa en la evaluación inicial, sino
que esta involucrado en el manejo del paciente a largo plazo. Lo extenso de la evaluación inicial
dependerá de la condición del paciente. En
general esta incluye estudios de laboratorio completos con pruebas de
función hepática, de coagulación y función tiroidea; electrocardiograma, rx de
tórax, ecografía abdominal para establecer tamaño hepático y presencia de
colelitiasis y frecuentemente espirometría y polisonografía.
Muchos de los pacientes necesitaran evaluación órgano-especifica.
Parte del proceso preoperatorio es la adecuada educación del paciente acerca de su procedimiento y de los cambios
por venir.El resultado de una Cirugía Bariátrica a largo plazo dependerá de que
los pacientes hayan integrado estos cambios en su vida. Es nuestra rutina
entregar una revisión extensa acerca del procedimiento seleccionado, acompañado
de un test de evaluación post- lectura
que debe ser revisado y anexado al consentimiento informado.
TIPOS DE CIRUGÍA
Las Tres Cirugías mas utilizadas en nuestro medio para la Obesidad Morbida
son:
El By Pass Gástrico, La Banda Gastrica Ajustable y La Manga Gástrica (
sleeve). Su escogencia depende de muchos factores, no menos importante: La
preferencia individual del paciente y del Cirujano.
Nuestra opinión en la Unidad de Mínima Invasión de la Clínica Bautista en
Barrranquilla después de haber realizado los tres procedimientos en forma
alternativa o secuencial en un período que abarca 12 años es que la mayoría de pacientes pueden
ser manejados con la Cirugia de Manga
Gastrica .La Manga Gastrica con las modificaciones actuales tiene efectividad comparable al del By Pass
Gástrico a mediano plazo(10,11) , con efectos Metabólicos similares a éste aun
en casos de Diabetes (12,13,y 14), evita dejar un estomago “abandonado” a largo
plazo, evita la necesidad absoluta de suplementos de por vida y produce una
mejor calidad de vida.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS DISTINTAS CIRUGÍAS
CENTROS DE
EXCELENCIA EN CIRUGIA BARIATRICA.
La
cirugía de la obesidad por su complejidad
debe estar organizada en centros que permitan una atención óptima y una
evaluación de resultados, de allí el concepto de los centros de excelencia . El Colegio Americano de Cirujanos y la
Asociación Americana de Cirugía de la
Obesidad han establecido pautas para certificación de centros de excelencia en
Cirugía Bariátrica. Básicamente se evalúan los recursos físicos, la
estandarización de pautas de manejo multidisciplinario, la experiencia y entrenamiento de los cirujanos, el volumen
de procedimientos y la evaluación de los resultados.
REFERENCIAS
1. NIH
Consensus Development Conference Reports and State of the Science Statements .
NIH Consensus Development Program. Consensus Development Conference Reports 49. Health Implications of Obesity.
2. 2004
ASBS Consensus conference. the pathophysiology of severe obesity and the effecs
of surgically induce weight loss. Surgeman H.J.Surg.Surgery for obesity and
related Diseases Elsevier 2005 109-119.
3.DrenickEj,Bale
GS et al Excessive mortality and causes of death in morbidly obese mae. JAMA
1980:243:443-5.
4.Folson
AR,Kaye SA et al Body fat distribution and 5 year risk of death in older
women.JAMA 1993;269:483-7
5.Kral JG
Morbid obisity and health related risk.Ann Intern Med 1985;103:1043-6
6.Lew EA
GarfinkelL. Variation in mortality by weight among 750,0000 men and women . j
chonic dis 1979;32:563-810.
7. Consensus
Conference . Bariatric surgery for morbid obesity: implications for patientes,
health professional and third party payers.Buchwald H. J am Col Surg vol 200 no
4, april, 2005
8. Christou
NV,Sampalis JS el al Surgery decreases
mortality,morbility and health care use in morbidly obese patients.Ann Surg 240
416-424 2004
9. Peterson
E. Swanstron L. Comparison of diet and exercise vs laparoscopic Roux-in y
gastric by pass Surgery for morbid obesity: A decision analisys model. J.Am.
Col.. Surg. vol 196. NO 3 march 2003.
10.Himpens
, Jacques , et al .Long term results of Laparoscopic Gastric
Sleeve for Obesitiy .Annals of Surgery 25(2) 319-324, August 20010
11. -
Abbatini F Long-term effects of
laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding
on type 2 diabetes. - - Surg
Endosc - 01-MAY-2010; 24(5): 1005-10
12. Vidal J .Type 2 diabetes mellitus and the
metabolic syndrome following sleeve gastrectomy in severely obese subjects.
- - Obes Surg - 01-SEP-2008; 18(9): 1077-82 .
13. Karamanakos SN - Weight loss, appetite
suppression, and changes in fasting and postprandial ghrelin and peptide-YY
levels after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a prospective,
double blind study. Ann
Surg - 01-MAR-2008; 247(3): 401-7
14. Peterli R - Improvement in glucose metabolism after
bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and
laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. - Ann Surg - 01-AUG-2009;
250(2): 234-41
Jorge Daes
M.D. F.A.C.S
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